国度医保局 财务部关在成立医疗保障待遇清单轨制的定见

国度医保局 财务部关在成立医疗保障待遇清单轨制的定见

作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2021-08-11 18:00:48

国度医保局 财务部

关在成立医疗保障待遇清单轨制的定见

医保发〔2021〕5号

各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团医保局、财务厅（局）：

基本医疗保障是新形势下推进康健中国设置装备摆设，落实人平易近康健优先成长战略的轨制根蒂根基。为贯彻以人平易近为中央的成长思惟，不停提高依法行政程度以及保障绩效，公允适度保障人平易近群众基本医疗保障权益，现就成立医疗保障待遇清单轨制提出如下定见：

1、整体要求

（一）引导思惟。以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，周全贯彻党的十九年夜以及十九届二中、三中、四中、五中全会精力，对峙党对于医保事业的集中同一带领，牢牢缭绕康健中国设置装备摆设整体战略结构，紧紧捉住医保鼎新主要窗口期，以周全建成权责清楚、保障适度、可连续的多条理医疗保障系统为方针，顺应设置装备摆设中国特点医疗保障轨制需要，确定基本保障内在，厘清待遇付出界限，明确政策调解权限，规范决议计划制订流程，慢慢成立健全医疗保障待遇清单轨制。

（二）基来源根基则。对峙基本保障、公允享有。从基本国情出发，遵照主观纪律，极力而为、自不量力，切实维护人平易近群众基本医疗保障需求。对峙稳健连续、义务平衡。守住当局义务界限，科学确定筹资待遇程度以及各方承担比例，实现医保轨制可连续成长。对峙义务分管、多元保障。对峙权力以及责任对于等，完美危害分管机制，鼓动勉励成长多条理医疗保障系统。对峙依法依规、科学决议计划。兼顾轨制政策摆设，明确决议计划层级以及权限，既规范决议计划，又鼓动勉励摸索，推进医疗保障轨制治理法治化、规范化、尺度化。

2、规范治理

（一）依法设立基本轨制。国务院医疗保障行政部分会同有关部分，依据国度法令法例以及党中心、国务院决议计划部署，订定基本轨制的相干法令法例、制订相干政策并构造实行。处所不患上自行设立凌驾基本轨制框架规模的其他医疗保障轨制。

（二）严酷决议计划权限。国务院医疗保障行政部分会同有关部分同一拟定、调解以及发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团（如下统称省）可于国度划定规模内制订详细筹资及待遇等政策并按照国度有关要求动态调解。各兼顾地域根据有关划定制定实行细则，并卖力构造落实。

3、待遇清单

医疗保障待遇清单包罗基本轨制、基本政策，和医保基金付出的工程以及尺度、不予付出的规模，按照党中心、国务院决议计划部署动态调解，当令发布。

（一）基本轨制。依据《社会安全法》及《社会救助暂行措施》等国度法令法例以及党中心、国务院决议计划部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的轨制摆设，包孕基本医疗安全、增补医疗安全以及医疗救助。各地于基本轨制框架以外不患上新设轨制，处所现有的其他情势轨制摆设要慢慢清算过渡到基本轨制框架中。基本医疗安全笼罩城乡全体就业以及非就业人口，公允普惠保障人平易近群众基本医疗需求。增补医疗安全保障参保群众基本医疗安全以外小我私家承担的切合社会安全相干划定的医疗用度。医疗救助帮忙坚苦群众得到基本医疗安全办事并减轻其医疗用度承担。

（二）基本政策。确保基本轨制规范运转的遵照以及依据。重要包孕参保政策、筹资政策、待遇付出政策等。参保政策重要包孕参保人群规模、资助参保政策等。筹资政策重要包孕筹资渠道、缴费基数、基准费率（尺度）等。待遇付出政策包孕基本医疗安全、纳入清单治理的增补医疗安全以及医疗救助待遇付出政策。此中基本医疗安全待遇付出政策分为住院、平凡门诊、门诊慢特病付出政策，重要包孕政策规模内医疗用度的起付尺度、付出比例以及最高付出限额等基准待遇尺度。

国度于基本医疗保障轨制根蒂根基上，同一制订非凡人群保障政策。处所不患上按照职业、春秋、身份等自行新出台非凡待遇政策。

（三）基金付出规模。包孕以准入法以及解除法确定的药品医用耗材目次以及医疗办事工程付出规模。国度同一制订国度基本医疗安全药品目次，各地严酷根据国度基本医疗安全药品目次履行，除了国度有明确划定外，不患上自行制订目次或者用变通的要领增长目次内药品。国度成立完美医用耗材、医疗办事工程医保准入、治理政策，明确确定医用耗材医保付出规模的步伐、法则等。处所根据国度划定政策履行。

（四）基金不予付出的规模。国度法令法例以及党中心、国务院划定基本医疗安全以及增补医疗安全不予付出的，或者已经有其他保障轨制、经费渠道摆设解决的医疗办事以及工程。

4、构造实行

（一）自发提高站位，兼顾推进相干事情。各地要深切贯彻落实党中心、国务院决议计划部署，深刻熟悉成立医疗保障待遇清单轨制的主要意思，夯实主体义务，健全事情机制，扎实贯彻落实，慢慢实现政策纵向同一、待遇横向平衡，确保各兼顾地域基金运转保险以及医疗保障轨制可连续成长。要增强政策解读，指导预期，确保政策平稳过渡，维护社会调和不变。

（二）做好跟尾过渡，妥帖处置惩罚有关政策。根据杜绝增量、规范存量的要求，各地准则上不患上再出台凌驾清单授权规模的政策。对于以往出台的与清单不相符的政策办法，由政策出台部分详细牵头，准则上3年内完成清算规范，同国度政策跟尾。加速天下同一的医保信息平台实行运用，做到信息体系与待遇清单轨制相顺应，于信息体系上同步完成清算规范，对于凌驾清单授权规模的，信息体系不予撑持。成立健全顺应清单轨制运转需要的中心对于省级以及省级对于兼顾地域的追责问责机制、奖励惩处措施等，对于履行不果断、不完全、不到位的，督促改正，追责问责。

（三）增强沟通协调，成立庞大决议计划叨教陈诉轨制。要成立健全庞大决议计划、庞大问题、主要事变叨教陈诉轨制。对于经济社会成长历程中的新环境、新问题，和切合中心鼎新标的目的、处所须随机应变摸索的新机制、新措施，于按步伐叨教陈诉后，鼓动勉励各省摸索。为应答突发性庞大环境等确有须要冲破国度清单限制的，要实时向国务院医疗保障行政部分以及财务部分陈诉。国度划定的平易近族药纳入医保药品目次等非凡政策办法，和基本医保省级兼顾等庞大政策调解，要于向国务院医疗保障行政部分以及财务部分陈诉后，按划定推进并存案。

定见自印发之日起履行。凡与本定见划定不符的，根据本定见履行。

附件：国度医疗保障待遇清单（2020年版）

国度医疗保障局

财务部

2021年1月19日

附件：

国度医疗保障待遇清单（2020年版）

1、基本轨制

（一）基本医疗安全轨制

1.职工基本医疗安全（如下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的轨制摆设。

2.城乡住民基本医疗安全（如下简称“住民医保”）：为未到场职工医保或者其他医疗保障轨制的全体城乡住民提供基本医疗保障的轨制摆设。

（二）增补医疗安全轨制

1.城乡住民年夜病安全（如下简称“年夜病安全”）：对于住民医保参保患者发生的切合划定的高额医疗用度赐与进一步保障。

2.职工年夜额医疗用度补贴（含部门省分的职工年夜病安全）：对于参保职工发生的切合划定的高额医疗用度赐与进一步保障。

3.公事员医疗补贴参照清单治理。企业事业单元自行筹资成立的增补医疗安全等暂不纳入清单治理。

（三）医疗救助轨制

1.对于救助对于象到场住民医保的小我私家缴费部门赐与资助。

2.对于救助对于象经基本医疗安全、增补医疗安全付出后，小我私家及其家庭难以蒙受的切合划定的自付医疗用度赐与救助。

2、基本政策框架

（一）基本参保政策

1.参保规模。

1.1职工医保：笼罩所有效人单元职工，无雇工的个别工商户、未于用人单元到场职工医保的非整日制从业职员和其他矫捷就业职员可以到场职工医保。

1.2住民医保：笼罩除了职工医保应参保职员或者按划定享有其他保障的职员之外的全体城乡住民。

2.医疗救助资助参保职员规模。

2.1全额补助职员规模：特困职员。

2.2定额补助职员规模：低保对于象、返贫致贫人口等坚苦群众。

定额资助尺度由各省级人平易近当局按照现实确定。

（二）基本筹资政策

1.筹资渠道。

1.1职工医保：职工由用人单元以及职工根据国度划定配合缴纳基本医疗安全费。无雇工的个别工商户、未于用人单元到场职工医保的非整日制从业职员和其他矫捷就业职员由小我私家根据国度划定缴纳基本医疗安全费。

1.2住民医保：小我私家缴费以及当局补贴相联合。

1.3医疗救助：经由过程各级财务补贴、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

跟着轨制健全完美，慢慢提高基本医疗安全兼顾条理。促成医疗救助兼顾条理与基本医疗安全兼顾条理相协调。

2.缴费基数。职工医保用人单元缴费基数为职工工资总额，小我私家缴费基数为本人工资支出。慢慢规范缴费基数。

3.筹资基本尺度。

3.1职工医保的单元缴费率：职工工资总额的6%摆布。

3.2职工缴费率：本人工资支出的2%。

3.3住民医保筹资尺度：国度制订最低尺度，各省根据不低在国度尺度的要求确定本省尺度。

（三）基本待遇付出政策

各地随机应变，于国度划定规模内制订住院以及门诊起付尺度、付出比例以及最高付出限额。不患上自行制订小我私家或者家庭账户政策。慢慢规范缴费年限政策。

1.住院待遇付出政策。

1.1起付尺度：职工医保的起付尺度准则上不高在兼顾地域年职工平均工资的10%，详细尺度由各地按照当地现实环境确定。差别级别医疗机构适量拉开差距。年夜病安全起付尺度准则上不高在兼顾地域住民上年度人都可支配支出的50%。低保对于象、特困职员准则上周全勾销救助门坎，暂不具有前提的地域，对于其设定的年度起付尺度不患上高在兼顾区上年住民人都可支配支出的5%，并慢慢摸索勾销起付尺度，低支出家庭成员按10%摆布确定，因病致贫家庭沉痾患者按25%摆布确定。

1.2付出比例：对于在起付尺度以上、最高付出限额如下的政策规模内的用度，基本医保整体付出比例75%摆布，职工医保以及城乡住民医保连结合理差距，差别级别医疗机构适量拉开差距。年夜病安全付出比例不低在60%。医疗救助对于低保对于象、特困职员可按不低在70%比例赐与救助，其他救助对于象救助程度准则上略低在低保对于象，详细比例由各兼顾地域按照现实确定。

1.3基金最高付出限额：职工医保叠加职工年夜额医疗用度补贴、住民医保叠加年夜病安全的最高付出限额准则上到达本地职工年平均工资以及住民人都可支配支出的6倍摆布。医疗救助年度最高限额按照经济社会成长、人平易近康健需求、基金支撑威力合理设定。

2.门诊待遇付出政策。

2.1平凡门诊：对于在起付尺度以上、最高付出限额如下的政策规模内的用度，住民医保门诊兼顾付出比例不低在50%。

2.2门诊慢特病：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治、重性精力病人药物维持医治、糖尿病胰岛素医治、肺结核、日间手术等，可参照住院治理以及付出。对于罹患慢性病需要持久服药或者者患重特年夜疾病需要持久门诊医治，致使自大用度较高的切合救助前提的对于象赐与门诊救助。门诊年度救助限额由县级以上人平易近当局按照本地救助对于象需乞降救助资金筹集环境研究确定。

3.歪斜政策。

3.1年夜病安全：对于低保对于象、特困职员以及返贫致贫人口，年夜病安全起付尺度降低50%，付出比例提高5个百分点，并勾销最高付出限额。

3.2医疗救助：对于低保对于象、特困职员等切合前提的救助对于象按划定赐与救助。对于规范转诊且于省域内就诊的救助对于象，经三重轨制保障后政策规模内小我私家承担仍旧较重的，赐与歪斜救助，详细救助比例由兼顾地域按照现实确定。

3、基金付出的规模

基本医疗安全根据划定的药品、医用耗材以及医疗办事工程付出规模付出。增补医疗安全、医疗救助参照政策规模内用度规模履行。

4、其他不予付出的规模

1.该当从工伤安全基金中付出的。

2.该当由第三人承担的。

3.该当由大众卫生承担的。

4.于境外就诊的。

5.体育健身、摄生保健消费、康健体检。

6.国度划定的基本医疗安全基金不予付出的其他用度。遇对于经济社会成长有庞大影响的，经法定步伐，可做姑且调解。

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