病历书写不规范，地级市“明星”三甲病院被罚！

据浙江温州市卫健委发布的行政惩罚成果显示，2月25日，温州医科年夜学从属第二病院（如下称：温医附二院）因未按划定填写病历资料，被本地卫健委赐与正告、并罚款1.2万元。

作者： 包邮君来历： 看健长三角2022-03-03 11:48:37

据浙江温州市卫健委发布的行政惩罚成果显示，2月25日，温州医科年夜学从属第二病院（如下称：温医附二院）因未按划定填写病历资料，被本地卫健委赐与正告、并罚款1.2万元。

据“行政惩罚决议书”披露，温医附二院于书写患者相干查房记载后未按划定举行署名确认的举动违背了《医疗胶葛预防以及处置惩罚条例》，温州市卫健委决议赐与该院正告、罚款12000元的行政惩罚。

病院官网显示，温医附二院又称温州医科年夜学从属育英儿童病院，始建在1976年，其前身为温州医学院白求恩门诊部，该院不只是浙江省属三甲综合性病院，照旧温州医科年夜学第二临床医学院，拥有1个国度临床重点专科，下设鹿城、瓯江口、龙湾三年夜院区，现实开放床位3401张。于中国病院科技量值综合排名中，位列85。

年夜病院前仆后继于病历上“出问题”

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才以为，病历作为具备法令效劳的医疗文件，是触及医疗胶葛以及诉讼的主要依据，要害时还可以成为医务职员的掩护伞，于是，病历的规范化书写非分特别主要。

然而，照旧有不少医疗机构前仆后继“踩雷”，此中不乏三甲病院。

2021年末，据泰安市卫健委披露，泰安肥都会西医病院因未根据划定填写病历资料，被本地卫健委赐与正告并罚款2万元。该院为一家三级头等西医院。

2021年9月到11月，不到两个月，河北医科年夜学第三病院因病历书写不规范接连收到三张“罚单”，罚款达6万元。

2021年5月，鹰潭市人平易近病院一样因病历书写不规范，被予以正告并罚款2万元。

病历书写草率不患上，以至一个字都不克不及过失，“局麻”写成为了“全麻”，有病院被罚款了。

年夜同市第四人平易近病院因处方上标注的米索前列醇片使用剂量，与药品仿单划定使用剂量及患者现实使用剂量不符；姑且医嘱、病程记载、手术知情赞成书记载的麻醉体式格局“局麻”与术前会商、手术记载“全麻”纷歧致等，未按划定填写病历，被正告并惩罚款2万元。

欠好好写病历，后果很严峻

“写病历能治好病吗？”

“写病历就是弄情势主义。”

于部门大夫眼中，病历是小事，花时间写病历华侈时间。不少医疗机构治理者也没成心识到病历的主要性。

现实上，北京协以及病院有“三宝”：传授、病案、藏书楼。正由于有这“三宝”，才使患上其人材辈出，薪火相传。协以及病历内容富厚、严谨、详确，向来遭到偕行赞誉。

据悉，病历是给患者诊疗的主要依据，是科研的�����APP第一手临床资料，同时也是大夫的脸面，更间接反应了一个病院医疗品质、学术程度以及治理程度。

规范的病历书写生存、治理也是预防、处置惩罚医疗胶葛的要害

《广州法院医疗胶葛诉讼环境》白皮书（2015-2017）显示，讯断认定医方存于差错的环境重要表现为未执行奉告申明责任、诊疗举动不切合其时的医疗程度和病历资料书写、治理不规范、未提醒尸检等方面。

此中病历书写、病历治理与判定医方是否执行奉告申明责任、诊疗勾当是否切合其时的医疗技能程度紧密亲密相干。病历资料是医疗侵害鉴定的要害质料；伪造、窜改、扑灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有错误；因病历书写瑕疵影响医疗侵害鉴定的，由医方负担倒霉后果。

病历书写、修改瑕疵重要表现于病历书写过错、笔迹潦草没法识别、漏署名、日期有误、不按规范修改、漏记或者记载简朴、记载抵牾、电子病历建造不切合规范等方面。

病历治理不善体现为丢失查抄单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者及时查阅病历、迟延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善每每会惹起患方强烈质疑，诱发胶葛发生，激化医患抵牾，少数案件是以堕入诉讼僵局。

这一问题于社会办医范畴尤其凸起。

谈及强化社会医疗机构的医疗品质以及保险时，上海某卫生行政治理人士曾经公然暗示，“2019年，上海市医疗变乱鉴定中央受理了300例医疗变乱鉴定，社会办医治理机构占到了90%，此中病史问题上居然占了76%，病史都记载不全，以至底子不记病史，打讼事必定输患上多。”

《医疗保障基金使用监视治理条例》划定，病历等医疗文书，既是证实医疗办事真实性的“凭据”以及“依据”，也是医保付出的“凭据”以及“依据”，同时也是医保监视查抄判断医疗办事有没有“背规”的“凭据”以及“依据”。

假如病历资料记载存于问题，有可能被以为医疗办事作假，可能要负担医保拒付以至被认定为敲诈骗保，负担法令义务。

徐毓才暗示，对于医疗机构而言，病历是证实本身没有做错的主要证据，是以必需做到既要写好也要管好。假如病历资料记载存于问题，有可能被以为医疗办事作假，可能要负担医保拒付以至被认定为敲诈骗保，负担法令义务。

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1天前