医联体想要乐成，患上解决这十个问题

我国从2015年最先实行分级诊疗鼎新，迄今已经近7年，今朝看，“年夜病院人满为患，下层门口罗雀”的征象并未底子转变。深切阐发发明，分级诊疗所接纳医联体模式存于至少10个问题，需要不停完美。

作者： 王宏志来历： 医学界智库2022-04-19 11:51:47

我国从2015年最先实行分级诊疗鼎新，迄今已经近7年，今朝看，“年夜病院人满为患，下层门口罗雀”的征象并未底子转变。深切阐发发明，分级诊疗所接纳医联体模式存于至少10个问题，需要不停完美。

接纳积年来《中国卫生统计年鉴》的统计口径以及统计数据阐发发明，2015年至2020年下层医疗机构诊疗人次于总诊疗人次中（下层医疗机谈判病院的诊疗人次之以及）占比降落3.1个百分点，同期于各级病院中三级病院诊疗人次占比上升4.9个百分点，而二级病院降落3.9个百分点，一级病院降落1个百分点。

分级诊疗政策从成立起履历了三次变迁，实行时间最长、最重要的实现路径是成立医联体。经由过程持久跟踪以及不雅察，笔者发明，奉行医联面子临很多阻力以及问题，最典型的问题有如下10个：

◆ 问题1：好处冲突

于资金跟着患者走的配景下，一个旨于削减年夜病院办事量的鼎新却由年夜病院带领，显然是存于好处冲突的，有人戏称这是“由田主带领土改”，其成果一定是年夜病院“虹吸”患者以及下层优异医务职员。

◆ 问题2：付出冲突

为相识决上述好处冲突问题，卫生部分主导的政策试图接纳对于纵向互助的医联体平分工协作模式实施医保“总额付费”的体式格局成立“好处配合体”。然而医保部分主导的医保付出体式格局鼎新却要求DRG/DIP实现三年全笼罩，医保付出体式格局存于冲突。

今朝一些乐成案例接纳同时开展总额付费以及DRG/DIP两种付出的做法做变通，同时开展两种医保付出体式格局鼎新，显然是不患上已经而为之。然而按照DRG/DIP三年步履规划，医保将“削减直至勾销详细医疗机构年度绝对于总额治理体式格局”，上述变通的余地也愈来愈小。

提议尽快于国度层面同一医保付出体式格局鼎新政策，削减政策之间的冲突。

◆ 问题3：机制缺陷

奉行医保“总额付费”有难度，但是即便实行了“总额付费”，医联体相干政策也还存于短板，还需要其他政策配套才行。

总额付费于10年前就于上海北京等地实行过，总额付费有激励医疗机构自动节省的机制，可是要想同时具有“激励预防、激励慢病治理”的机制，还需要“下层强迫首诊”配套。

这是由于预防以及慢病治理“奏效时间”比力长，假如患者就诊是自由的，医务职员就很难经由过程疾病预防以及慢病治理得到回报。而实行“下层强迫首诊”是有难度的，尤为是于都会以及交通便当的地域。

◆ 问题4：人事冲突

于各地的医共体设置装备摆设经验中常常看到“六同一”治理等内容，好比同一人事治理、同一财政治理、同一资产治理、同一营业治理、同一药品耗材目次、同一药品耗材企业配送等。

咱们知道，公立医疗机构是差别的当局部分举办的事业单元，按照《事业单元带领职员治理划定》等文件要求，对于事业单元卖力人的治理采纳“党管干部、党管人材”准则，事业单元卖力人的选拔任用、查核评价要由响应的党构造卖力。

怎样既对峙党管干部准则，又落实总院长同一人事治理，也是一个待解的问题。

◆ 问题5：财政冲突

一样，公立医疗机构是由差别的当局部分举办的，于“分级财务”体系体例下，医联体同一财政治理也与各级当局“财权与事权同一”准则冲突。

◆ 问题6：定位恍惚

按照《基本医疗卫生与康健促成法》各级各种医疗机构有差别的诊疗办事功效定位。都会三级病院重要提供急危重症以及疑问繁杂疾病的诊疗办事。都会二级病院重要吸收三级病院转�����APP诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症不变期患者。下层医疗卫朝气谈判痊愈病院、照顾护士院等为诊断明确、病情不变的慢性病患者、痊愈期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供医治、痊愈、照顾护士办事。

医联体“六同一”治理恍惚了上述定位，牵头病院现实上酿成了营业上的“万能”。

◆ 问题7：政事合一

医联体的素质是当局部分将部门治理权利转让给总院长，总院长负担了部门行政治理以及事业治理本能机能，医疗办事系统政事不分问题将更凸起。这是否与国度的上位鼎新一致，需要明确。

值患上留意的是，有些县只要一个由县病院牵头的医共体，医共体向下整合所有医疗机构，总病院以及卫健委/局之间的本能机能交织堆叠问题十分凸起。

◆ 问题8：构造后进

分级诊疗的焦点是差别医疗机构之间的分工与协同问题，其素质是构造治理问题。

跟着信息技能的高速成长，各种构造有扁平化、去中央化、虚拟化的蜕变趋向。我国当局“省管县”鼎新以及外洋“基本作战单位小型化、批示体系扁平化信息化”军事项革也切合这一趋向。

分级诊疗所接纳的构造模式可能与上述趋向相反。一是治理层级增长，有关政策要求设立医联体治理专门机构，或者者于病院层面建立理事会。二是接纳传统的整合资源模式，于信息文明时代像“滴滴打车”同样，按照姑且使命（某一单办事）构造外部资源（车辆以及司机），而于工业文明时代整合外部资源每每要经由过程并购重构成立布局更繁杂的新公司。

◆ 问题9：定向转诊

经由过程纵向一体化建立的医联体，有定向转诊的毛病，患者于医联体内流转，必需根据划定转至本医联体内的特定病院，但可能其实不是对于在该病症医治较为擅长的病院，可能会致使即便于统一区域有专业拿手以及收费程度更适合的病院，患者也没法转诊。

◆ 问题10：貌同实异

于分级诊疗政策范畴有一些说法听起来有原理，但经不起斟酌，提议有关部分以及专家予以器重。

说法一是“同质化”，有官员注释采纳年夜病院主导的缘故原由是“大夫差别质”。大夫差别诘责题确凿存于，可是要求下层的大夫都到达北京协以及病院大夫的程度，好像既不必、也不成能。同质化和是以而制订的政策需要反思。

说法二是“优良医疗资源下沉”，这是常常见在媒体的说法，患者于居家四周就能接管知名专家的诊疗办事，好像与鼎新初志相符。然而因为专业越分越细、年夜专家更依靠尖端仪器等缘故原由，专家到下层出诊，也常常碰到患者门可罗雀、无计可施的场合排场。分级诊疗毕竟是重症患者“奉上去”，照旧让年夜专家“沉下来”，这一问题也需要反思。

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1天前